ICS 03.080.30 A 12 吉 DB22 林 省 地 方 标 准 DB 22/T 2934—2018 养老机构入住评估规范 The assessment specification for the aged living in senior care organization 2018 - 11 - 12 发布 吉林省市场监督管理厅 2018 - 12 - 30 实施 发 布 DB22/T 2934—2018 前 言 本标准按照GB/T 1.1—2009给出的规则起草。 本标准由吉林农业大学提出。 本标准由吉林省民政厅归口。 本标准起草单位：吉林农业大学。 本标准主要起草人：吴莹、于丹、姜晶书、胡贺文、朱永香、赵丹、孙冬梅、李磊、张黎。 I DB22/T 2934—2018 养老机构入住评估规范 1 范围 本标准规定了养老机构入住评估工作的基本要求、评估前准备、首次评估、评估结果、评估结果使 用、定期评估、即时评估、评估质量检查与改进。 本标准适用于各类养老机构入住人员评估。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文 件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。 GB/T 35796 养老机构服务质量基本规范 MZ/T 039 老年人能力评估 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本文件。 3.1 送养人 guardian 将入住人员送至机构，与机构签订《入住协议书》的入住人员的监护人或持有《委托授权书》的代 理人员。 3.2 试入住期 the period of try to move into a senior care organization 入住人员入住养老机构时至签订正式《入住协议书》的时间段。 4 4.1 基本要求 养老机构要求 应符合GB/T 35796 的规定。 4.2 评估人员要求 4.2.1 a) b) c) d) e) f) 评估人员宜具备以下资质或能力。 医学 护理学 社会工作者 高级养老护理员 心理咨询师 经过评估培训的人员 1 DB22/T 2934—2018 4.2.2 4.3 应遵守职业道德，着装规范、态度和蔼、语言文明。 评估场所要求 4.3.1 应设立评估服务的专门场所，设有谈话和处置空间，保护评估对象的个人隐私。 4.3.2 评估环境应安静、整洁、无异味，光线充足、空气清新、温湿度适宜。 4.3.3 应配备相应的设施设备和助老化设计的卫生间，至少有 4 把椅子和 1 张评估桌、4 个～5 个台 阶（台阶宽度不小于 1 m，台阶踏步高度在 0.13 m～0.15 m 之间，踏步宽度不少于 0.30 m），以供评 估使用。 5 评估前准备 5.1 入住人员及其代理人或监护人应提供身份证和户口薄的原件和复印件。 5.2 接受评估前应提供由省内二级甲等以上医院出具的体检报告或病历，项目应包括一般常规血液和 尿液的检查、心电图、胸片或 CT 或 MRI 报告和其他传染疾病项目。 5.3 接受入住人员或送养人的申请后，应通过家访等方式了解入住人员的身份信息、家庭成员基本情 况、经济状况及入住意向、身体健康基本情况，并填写养老机构入住人员基本信息表，见附录 A。 6 首次评估 6.1 6.2 6.3 6.4 7 养老机构应组成不少于 3 人的评估小组。 评估人员应表明身份，解释评估目的和要求，征得入住人员和送养人的同意，解除疑虑。 对入住人员的能力评估应符合 MZ/T O39 的规定，见附录 B。 对送养人的基本情况进行评估，见附录 C。 评估结果 应出具评估结果，形成评估报告，向送养人反馈评估结果，请送养人签字确认，并以评估结果作为 制定入住计划的依据。 8 评估结果使用 8.1 评定入住人员等级，确定入住人员是否适合入住养老机构。 8.2 确定入住人员的护理级别及入住区域，制定护理计划。 8.3 应为入住人员建立个人档案，内容要获得评估员的确认，应进行信息化管理，数据保存期限不低 于 15 年。 9 定期评估 9.1 9.2 9.3 10 对入住人员定期评估，评估程序参见 6。 根据评估结果，提供相应的养老服务。 完善入住人员档案。 即时评估 2 DB22/T 2934—2018 10.1 10.2 10.3 10.4 11 在入住人员发生健康变化后，应首先采取相应处理措施。 回顾其既往评估情况，对入住人员即时评估，评估程序参见 6。 根据即时评估结果，调整入住人员护理级别和区域，制定下一步护理计划。 评估结果记录在个人档案中。 评估质量检查与改进 11.1 应定期征询入住人员或第三方评估机构的建议和意见。 11.2 应定期检查评估质量，可采取日常检查、定期检查、不定期抽查、专项检查等方式进行，并形成 检查报告。 11.3 应每年开展不少于 1 次的评估服务满意度测评，向入住人员或相关第三方发放满意度调查问卷， 并形成分析报告。 11.4 发现问题应及时制定整改措施。 3 DB22/T 2934—2018 AA 附 录 A （资料性附录） 养老机构入住人员基本信息表 养老机构入住人员基本信息表A.1。 表 A.1 养老机构入住人员基本信息表 入院编号： 房间/床号： 一、一般情况 姓名 性别 民族： 籍贯： 年龄 身高 体重 婚姻状况： 文化程度： 宗教信仰： 家庭住址： 经济来源： 联系人： 联系电话： 与老人关系： 家庭主要成员： 主要医疗诊断及病史： 有无过敏史： □无 □有：药物 来院方式： □步行 □扶行 食物 □轮椅 其他： □平车 其他： 原照护人 □配偶 □子女 □自己 其他： 服务需求 □家务料理 □康复保健 □紧急呼叫 □心理慰藉 □文化娱乐 其他： 二、身体健康状况 膳食情况 □普食 □软食 □半流质 进食情况 □自食 □协助 □喂食 大便情况 □正常 □便秘 □偶尔失禁 小便情况 □正常 □前列腺症状 洗澡情况 □自理 行动情况 □正常 保护性器具使用情况 睡眠情况 □禁食 □鼻饲 □完全失禁 □偶尔失禁 □需要帮助 □助行器 □完全失禁 □失眠 □经常（频率 □常用：部位 □易醒 次/月） □借助药物 □正常 精神状况 □神清 □呆滞 □昏乱 □老年痴呆 情绪状况 □正常 □失忆 □抑郁 □幻觉 语言能力 □清楚 □含糊 □无反应 听力能力 □正常 □弱听（□左耳 视力能力 □正常 □弱视 □跌倒风险高 □压疮（1~4 级） □无 皮肤情况 护理风险评估 □过敏 其他： □卧床（自行翻身/不能自行翻身） □需要时用 □有过 其他： □完全依赖 □轮椅 □不用 □正常：大于 6 小时 有无跌倒记录 □流质 □失明 □走失风险高 □换药 □右耳） □老花眼 □噎食风险高 □其他（皮肤病） □失聪 □白内障 □烫伤风险高 □其他 □其他 其他需要说明情况： 信息提供者签名： 评估员意见： 签名： 年 月 日 护理班组意见： 签名： 年 月 日 管理部门意见： 签名： 年 月 日 4 DB22/T 2934—2018 BB 附 录 B （资料性附录） 老年人能力评估表 老年人能力评估表见表B.1。 表B.1 基本状态信息表 表单号： 老人姓名： 老人性别： 1.男 评估编号： 评估基准日期： 年 月 日 2.女 出生日期： 年 月 日 身份证号： 社保卡号： 医疗费用支付方式 1.城镇职工基本医疗保险 2.城镇居民基本医疗保险 3.新型农村合作医疗 4.贫困救助 5.商业医疗保险 6.全公费 7.全自费 8.其他 信息提供者 评估原因 与老人的关系 1.首次评估 2.定期评估 本人电话 联系人姓名 民族 1.汉族 文化程度 1.文盲及半文盲 职业 婚姻状况 居住状况 3.即时评估（状况变化后重新评估） 2.其他 宗教信仰 2.小学 3.初中 诊断 近 30 天内 意外 事件 1.无 2.有： 4.高中/技校/中专 5.大学专科及以上 6.不详 2.专业技术人员 3.办事人员和有关人员 4.商业、服务业人员 5.农、林、牧、渔、水利业生产人员 6.生产、运输设备操作人员及有关人员 7.军人 8.其他从业人员 1.未婚 2.已婚 3.丧偶 4.离婚 5.其他： 1.独居 2.与配偶/伴侣居住 3.与子女居住 4.与父母居住 5.与兄弟姐妹居住 6.与其他亲属居住 1.退休金/养老金 痴呆 疾病 联系人电话 1.国家机关/党群组织/企业/事业单位负责人 7.与非亲属关系的人居住 经济来源 4.其他 精神疾病 0无 0无 8.养老机构 2.子女补贴 1轻度 1精神分裂症 4分裂情感性障碍 3.亲友资助 4.其他补贴 2中度 3重度 2双相情感障碍 3偏执性精神障碍 5癫痫所致精神障碍 6精神发育迟滞伴发精神障碍 其他 过去病史： 跌倒 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 走失 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 噎食 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 自杀 0无 1发生过1次 2发生过2次 3发生过3次及以上 其他 5 DB22/T 2934—2018 日常生活活动信息表见表B.2。 表B.2 日常生活活动信息表 10分，可独立进食（在合理的时间内独立进食准备好的食物） 1 进食 5分，需部分帮助（进食过程中需要一定帮助，如协助把持餐具） 分 0分，需极大帮助或完全依赖他人，或有留置胃管 2 洗澡 3 修饰 5分，准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程 分 0分，在洗澡过程中需他人帮助 5 分，可自己独立完成 分 0分，需他人帮助 10 分，可独立完成 4 穿衣 5 分，需部分帮助（能自己穿脱，但需他人帮助整理衣物、系扣/鞋带、拉拉链） 分 0 分，需极大帮助或完全依赖他人 10 分，可控制大便 5 大便控制 5 分，偶尔失控（每周<1 次） ，或需要他人提示 分 0 分，完全失控 10 分，可控制小便 6 小便控制 5 分，偶尔失控（每天<1 次，但每周>1 次） ，或需要他人提示 分 0 分，完全失控