ICSA11 CCS 03. 060 DB65 新疆维吾尔自治区地方标准 DB 65/ T 4627—2022 城乡居民基本医疗保险服务规范 Standardisation of basic medical insurance services for urban and rural residents 地方标准信息服务平台 2023-04-20发布 2023-06-20实施 新疆维吾尔自治区市场监督管理局 发布 DB 65/T 4627—2022 前 言 本文件按照GB/T1.1一2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定 起草。 本文件由新疆人力资源和社会保障厅提出。 本文件由新疆维吾尔自治区医疗保障局归口。 本文件起草单位：新疆维吾尔自治区医疗保障局、拜城县医疗保障局。 本文件主要起草人：郭红茹、黄松丽、古丽皮艳木·热依木、热那古丽·阿合尼亚孜、李淑萍、龙 雪蓉。 本文件实施应用中的疑问，请咨询新疆维吾尔自治区医疗保障局。 本文件的修改意见建议，请反馈至新疆维吾尔自治区医疗保障局（乌鲁木齐市天山区和平街道和平 南路137号）、新疆阿克苏地区拜城县医疗保障局（阿克苏地区拜城县解放东路49号）。 新疆维吾尔自治区医疗保障局联系电话：0991-8835799；传真：0991-8835799；邮编：830002 新疆维吾尔自治区阿克苏地区拜城县医疗保障局联系电话：0997-8635208；传真：0997-8635212； 邮编：842300 新疆维吾尔自治区市场监督管理局联系电话：0991-2817197；传真：0991-2311250；邮编：830004 地方标准信息服务平台 DB 65/ T 4627-—2022 城乡居民基本医疗保险服务规范 1范围 本文件规定了城乡居民基本医疗保险的术语和定义、参保登记、参保信息变更、医疗保险费用征缴、 待遇给付、缴费查询、关系暂停/终止、服务监督、评价改进的基本要求。 本文件适用于新疆维吾尔自治区办理城乡居民基本医疗保险经办服务。 2规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本 文件。 GB/T31596.1-2015社会保险术语第1部分：通用 GB/T31596.4-2015社会保险术语第4部分：医疗保险 GB/T31596.6-2016社会人险术语第6部分：生育保险 GB/T35615-2017社会保险登记服务规范 3术语和定义 GB/T31569.1-2015、GB/T31569.4-2015、GB/T31596.6-2016、GB/T35615-2017界定的以及下列术语 和定义适用于本文件。 3.1城乡居民基本医疗保险basic medical insurance scheme for urban and rural residents 将城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗保险制度整合而成的，统一向不属于职工基本 医疗保险覆盖范围的城乡居民的社会保险制度。 信息服 4参保登记 4.1申请 4.1.1未参加职工基本医疗保险的城乡居民，可携带公民身份证或户口簿（居住证）到居住地村委会、 社区居委会社会保障服务站或乡镇（街道）社会保障服务中心办理参保登记，也可通过国家医保服务平 台APP、新疆医保服务平台APP、新疆医保服务平台个人网厅申请参保登记。 4.2登记 4.2.1村（社区）社会保障站协理员应接收辖区居民提出的参保申请，并指导其填写参保登记表。参 保申请人无法填写，可由受委托亲属或协理员代填，但需要参保申请人签字、签章或留指纹确认，村（社 区）社会保障站协理员检查参保人员相关材料后，按规定时限上报乡镇（街道）社会保障服务中心。 1 DB 65/ T 4627—2022 4.2.2村委会、社区居委会社会保障服务站根据参保申请人提供的有效身份证件（包括身份证、居住 证、户口簿、护照、港澳台居民来往内地证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证等），为符合条件 的居民提供城乡居民基本医疗保险参保登记服务。 4.2.3乡镇（街道）社会保障中心对村委会、社区居委会社会保障服务站协理员收集上报的参保申请 资料进行审核，乡镇（街道）社会保障服务中心可以直接接收参保人申请。 4.2.4村委会、社区居委会社会保障服务站、乡镇（街道）社会保障服务中心在为参保人办理本年度 城乡居民基本医疗保险参保登记时，如存在参保人有职工医保有效参保状态，应告知参保人中止原参保 关系后再申请办理。如存在其他地区居民医保有效的参保状态，本年度不予办理居民参保登记。 4.2.5在集中缴费期办理下年度居民医保登记时，如存在有效的职工医保参保状态，医保经办机构应 告知参保人中止原参保关系后再申请办理。如存在其他地区本年度居民医保有效参保状态，本年度参保 地不得为其重复缴纳或代扣下年度医保费；如存在其他地区下年度居民医保参保登记或有效参保状态， 医保经办机构应告知参保人取消原参保登记或申请退费后再申请办理。 4.2.6对符合登记条件的，经办机构应在医保信息平台中完整、准确录入参保人相关信息。对核准身 份信息且享受资助参保的特困人员、低保对象及其他农村低收入人口、重度残疾人、被征地农民等特殊 人群要进行身份信息精准标识。 4.3审核 4.3.1村委会、社区居委会社会保障服务站、乡镇（街道）社会保障服务中心应对相关材料初审并录 入操作系统进行登记，并提交至县（市）医保经办机构复核，相关材料按照规定时限上传或上报县（市） 医保经办机构。 4.3.2医保经办机构应在规定的时限内对申请参保的人员信息进行复核和确认，并按规定建立个人账 号。参保登记的内容包括姓名、性别、民族、出生年月、居民身份证号码、居住地址、联系电话、户籍 性质、户籍所在地地址、参保登记时间、邮政编码、是否特殊参保群体等。 4.3.3医保经办机构对参保人自主在国家医保服务平台APP、新疆医保服务平台APP、新疆医保服务平 台个人网厅提交的参保申请进行登记审核。 4.3.4医保经办机构自收到参保申请信息后，按照规定时限进行参保登记资格审核，并对参保人上传 的材料进行核验。审核不通过的提示失败原因，并一次性告知所需补正材料，经办过程中形成电子档案 备存。 4.3.5登记审核后，医保经办机构应及时登记个人金融账户相关信息，用于城乡居民基本医疗保险待 遇保障时使用。 5参保变更 医保经办机构对参保人员死亡、出国（境）定居、参加城镇职工基本医疗保险，或县（市）外参保 的，进行暂停或终止城乡居民基本医疗保险关系。 5.1基本信息变更 2 DB 65/ T 4627--2022 5.1.1当参保人参保登记事项发生变更时，应通过向所居住的村委会、社区居委会社会保障服务站、 乡镇（街道）社会保障服务中心提出；或通过国家医保服务平台APP、新疆医保服务平台APP、新疆医 保服务平台个人网厅提出申请。县（市）医保经办机构应按照规定时限，及时为参保人提供城乡居民基 本医疗保险变更登记服务。 5.1.2村委会、社区居委会社会保障服务站、乡镇（街道）社会保障服务中心应接收参保人提出的信 息变更申请。 5.1.3城乡居民参保信息发生变化需要申请变更信息包括：参保人员的姓名、性别、民族、居民身份 证号码、个人金融账户信息、特殊参保群体类型、居住地址、联系电话、户籍所在地地址等。 5.1.4参保人申请参保信息变更时，应提供本人的有效身份证件以及与变更情况相对应的证明材料。 参保人本人不能到现场办理时，应委托他人代为办理，委托他人的还应提供被委托人员的有效身份证件。 5.2参保关系变更 5.2.1城乡居民在待遇享受期内参加职工医保的，由参保人本人或代办人向村委会、社区居委会社会 保障服务站、乡镇（街道）社会保障服务中心提出参保关系暂停申请，也可通过国家医保服务平台APP、 新疆医保服务平台APP、新疆医保服务平台个人网厅提出参保关系暂停申请。 5.2.2参保人因出国定居、死亡等原因，需要办理参保关系终止的，由参保人或代办人向村委会、社 区居委会社会保障服务站、乡镇（街道）社会保障服务中心提出参保关系终止申请。 5.2.3参保人申请参保关系变更时，应提供本人的有效身份证件以及与变更情况相对应的证明材料。 参保人本人不能到现场办理时，应委托他人代为办理，委托他人的还应提供被委托人员的有效身份证件。 5.2.4符合条件的参保人可提出城乡居民基本医疗保险关系暂停申请。参加城镇职工医疗保险或县（市） 外参保时，提供参保人员有效身份证件，由参保人或代办人在暂停城乡居民基本医疗保险确认书上签字。 5.3审核 5.3.1村委会、社区居委会社会保障服务站、乡镇（街道）社会保障服务中心应检查参保人员相关证 件及材料是否准确，齐全，指导参保人员正确填写参保关系变更登记表，并按照参保登记的基本流程进 行参保关系变更业务操作。 5.3.2参保人通过国家医保服务平台APP、新疆医保服务平台APP、新疆医保服务平台个人网厅发起基 本医疗保险参保信息变更申请，医保经办机构收到申请信息后，按照规定为参保人提供变更资格审核， 并对申请人上传的材料进行核验。审核不通过的提示失败原因，并一次性告知所需补正材料，经办过程 中形成电子档案备存。 5.3.3医保经办机构对村委会、社区居委会社会保障服务站、乡镇（街道）社会保障服务中心登记的 参保信息变更复核后，在城乡居民基本医疗保险业务经办信息系统中进行相应的信息变更操作，并将有 关材料归档备案。 5.3.4医保经办机构对村委会、社区居委会